NSTE-ACS患者的P2Y12受体抑制剂--何时启用？如何选择？

刘健、聂文畅、卢亚辉

北京大学人民医院

在目前急性冠脉综合征(Acute Coronary Syndrome, ACS)的发病人群中,不稳定性心绞痛与非ST段抬高型心肌梗死患者所占的比例愈发增加。已明确有创策略能给此类患者带来良好获益,关于术前及围术期P2Y12受体抑制剂用于抗血小板治疗的时机与药物选择,分别已开展了两项试验:TRITON试验(研究普拉格雷优化抗血小板治疗改善结局)以及PLATO试验(研究替格瑞洛优化抗血小板治疗改善结局)。此两项试验表明普拉格雷及替格瑞洛均较氯吡格雷显示出获益,但由于其不同的试验设计,二者在探究新型P2Y12受体抑制剂的风险获益对比方面还有缺陷。

本文旨在对比普拉格雷与替格瑞洛在不同应用策略下的效益及安全性,于2020年11月发表在Journal of the American College of Cardiology杂志。

本研究回顾分析了ISAR-REACT 5试验中非ST段抬高型急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死,NSTE-ACS)患者的数据资源。符合下述条件的2365名患者——在48小时内出现≥10分钟提示心肌缺血的胸部不适,≥1个相邻导联出现至少1mm的ST段压低或有心肌损伤标志物(肌钙蛋白T/I,肌酸激酶同工酶CK-MB)升高大于上限或有至少2个明确临床危险因素(例如:冠心病、肾功能衰竭、已知多支病变)——被纳入本研究。这些人群分别进入替格瑞洛组(1179例)和普拉格雷组(1186例),替格瑞洛组的患者入组即口服180mg的负荷剂量并随后进行90mg bid的序贯治疗,普拉格雷组的患者一经冠脉CT成像确定拟进行PCI术即口服60mg负荷剂量并序贯10mg qd治疗,其中≥75岁或体重＜60kg的患者普拉格雷维持剂量为5mg。

图示：2365名NSTE-ACS患者分别进入不同P2Y12受体抑制剂组

主要疗效终点事件为死亡、心肌梗死或卒中的复合终点,主要安全性终点为1年时出血分级(BARC 3,4,5级)。随访的时间节点分别为30±10天,6±1月以及12±1月。

纳入病例的基线特征、造影表现和介入治疗策略未表现出明显差异。

图示：纳入病例的基线特征

图示：纳入病例的干预措施

在主要效益结局方面，在起始治疗30天内和第31天至第1年期间，替格瑞洛组主要终点的发生率均高于普拉格雷组，HR分别为1.21(95%CI：0.76-1.92)和 1.58(95%CI：1.06-2.35)。

在主要安全性结局方面，BARC 3、4或5级出血的复合终点发生在49例接受替格瑞洛的患者以及41例接受普拉格雷治疗的患者中，两组未表现出显著差异(5.2%vs. 4.7%；HR：1.09；95%CI：0.72-1.65；p¼0.69)。

图示：主要效益结局替格瑞洛组优于普拉格雷组，但无统计学差异，安全性结局无差异

图示：主要效益结局界标分析

图示：主要安全性结局界标分析

本研究表明,采用侵入性治疗策略的NSTE-ACS患者中,普拉格雷的抗板方案优于替格瑞洛。在除外禁忌后,应当作为此类患者的首选P2Y12受体抑制剂。

本研究中普拉格雷亚组是在拟行PCI后才开始给药,还缺乏其早期负荷的获益。因此,支持早期口服普拉格雷的证据还不充分。但在本试验替格瑞洛亚组以及此前证据已经表明:无论是否PCI,除外禁忌后,P2Y12受体抑制剂在ACS患者中早期给药都是有必要的。