本例手术患者为严重营养不良，又因心衰加重急诊入院，循环状态不稳定，无法完成必要影像检查。因此，手术团队最初计划在超声指导下，应用自膨胀瓣膜从股动脉入路紧急行TAVR来挽救患者生命。

术中建立入路时，发现14F鞘管进入股动脉阻力较大，提示股动脉内径小，植入自膨胀瓣所需的18-20F鞘管造成股动脉破裂的风险较高，遂决定利用14F动脉鞘先行主动脉瓣球囊扩张术，稳定患者循环状态，在此基础上再进一步完成CT检查，以评估选择输送系统更小的球囊扩张型瓣膜来完成治疗的可行性。选用18mm球囊扩张主动脉瓣口，未见明显腰征，测量跨瓣压差仍达70mmHg；进而选用22mm球囊预扩，瓣上可见腰征，同时右冠未能显示完全，无法排除冠脉闭塞风险，超声测量跨瓣压差显著改善。

次日，完善CT影像评估，提示双侧股动脉入路血管极细，右侧入路最窄处仅5.0mm，左侧最窄处仅4.7mm。经过综合评估，手术团队计划全麻下，经右侧股动脉入路，选用直径仅14F的Commander输送系统，植入SAPIEN 3 23mm瓣膜，标准体积释放，并根据超声评估决定是否进行后扩。

Annulus area 390mm²，Min/Max 21mm/23mm，Area Derived 22.3mm；LVOT area 384mm²，Min/Max 20.7 mm/24.5 mm，Area Derived 22.1mm。

三叶瓣，NCC窦底钙化较重，瓣叶较长。

SOV 32.6×33.6mm，STJ 30.3mm，RCA 15.5mm，LCA 11mm；窦部宽大，STJ直径较宽，瓣叶冗长，提示冠脉闭塞低风险。

右窦中心

拟植入位置90-10

右侧股动脉入路平均直径5.5mm，左侧入路内径4.7mm。

术中影像:

1.确认共平面

2.初始定位

3.精细调节位置，改变投照角度，获取瓣架切线位定位

4.展开瓣膜

5.测量压差

6.造影提示瓣周漏，考虑瓣架形态再次后扩

7.加1cc后扩

8.最终位置图

9.检查入路

术后，在精心管理之下患者逐步恢复，手术效果符合团队预期。SAPIEN 3瓣膜的诸多优势在本例手术中得以发挥，其输送鞘较小，对小直径血管入路患者友好，降低血管并发症的发生率；可调弯功能可以保证同轴性，使术者在过弓操作时更顺畅；设计合理，学习曲线较短，在标准化流程操作前提下，瓣膜释放移位风险较小；为手术团队提供了有力支持，也为患者提供了更多治疗选择。

排除万难，拯救患者生命为先

救死扶伤是每一位医生所恪守的信念，回忆起这例充满挑战的手术，手术团队成员中国医学科学院阜外医院万俊义教授仍历历在目，“患者身高在1米65左右，体重只有27公斤，无法进食，也完全不能说话，极度消瘦，甚至在目视下就能看到患者股静脉以及股动脉的波动，身体状态非常差。”

由于患者严重营养不良，自身血管较细，使用大量血管活性药物的情况下收缩压只有70-80mmHg，而血管活性药物升压的同时也使外周血管产生收缩，进而变得更细，将手术难度再次升级。面对复杂的手术情况，万俊义教授说道：“我们要做的就是尽全力挽救患者生命，越是危急的情形就越需要我们沉着冷静地进行处理。”于是团队首先进行经导管主动脉瓣球囊扩张术，为患者接受CT评估及后续TAVR手术创造了相对理想的条件，随后综合各项评估结果，迅速制定出让患者获益最大化的手术策略，最终整台手术得以顺利进行。

然而顺利完成手术只是经历的第一项挑战，术后的治疗管理也极具考验。“患者入院时已经错过了最佳治疗时机，所以术后恢复也相对困难。由于他身体状况极差，自主喘气困难，因此在恢复室期间我们还做了气管切开，等他逐步可以自主喘气后，再把切开的气管部位缝合。”

在王首正、董靖医生和外科术后恢复室的一系列精心的管理下，患者已经脱离最初极度虚弱的状态。“患者恢复情况非常不错，体重有明显增加，可以开始说话并且说话也很有劲，家属对手术效果也非常满意”。万俊义教授言语间满是欣慰。

随着本例手术成功开展，不仅进一步鼓舞了团队迎难而上，不断挑战的士气，也更加坚定了团队坚持急患者之所急、全力守护患者生命的信念。未来，团队将持续精进，提升专业水平，不断积累成功经验，为更多患者提供高质量诊疗服务而不懈努力。

专家简介

张戈军

中国医学科学院阜外医院

中国医学科学院阜外医院结构性心脏病中心副主任，结构性心脏病一病区主任。国家心血管病中心专家委员会先心病专委会委员、国家医学考试中心心血管内科专科医师考试专家委员会先心病组学术秘书、国家先心病介入诊疗质控中心委员兼秘书等职务。

专长：各种经导管瓣膜植入术及修复技术、各种先天性心脏病的介入治疗以及经皮瓣膜球囊成形术、经皮左心耳封堵术等多种结构性心脏病介入治疗技术；还擅长于复杂先天性心脏病的影像诊断和复合（外科+介入）治疗技术。

多次受邀赴加拿大、巴西、阿根廷、香港等国家和地区指导当地医生开展结构性心脏病介入治疗，是首位在北美发达国家指导经导管瓣膜置换术的中国医生。作为项目或课题负责人参与有关心血管病介入治疗的“十三五”国家重大专项、国家自然科学基金课题等国家级科研项目，作为主要参加人参与“九五”至“十二五”等多项国家级科技支撑计划课题；作为主要完成人或第一完成人曾获中华医学科技奖、华夏医学科技奖、教育部科技进步奖、《介入放射学杂志》优秀论文奖、阜外医院医疗成就奖等多项奖励；发表论文60余篇（含SCI论文），参加编写专著、译著10部）。

万俊义

中国医学科学院阜外医院

中国医学科学院阜外医院副主任医师。

1999年毕业于中国医科大学临床医学系，具有10余年先心病及瓣膜病诊断和介入治疗工作经验。擅长常见先心病介入治疗，如室/房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉瓣狭窄等、以及经导管主动脉瓣置换术、经导管二尖瓣钳夹术、左心耳封堵术等介入治疗。

作为主要术者完成我院首例经导管肺动脉瓣置换术，参加并完成房间隔缺损/室间隔缺损可吸收封堵器临床试验；参加经导管三尖瓣置换术、经导管二尖瓣置换术等新技术；并曾作为阜外专家组成员多次外派至青岛阜外医院、华中阜外医院、深圳阜外医院指导工作；担任北京市先心介入质控专家组成员；主持及参加各项课题8项，发表中英文论文20余篇。