2022年5月31日，长沙市第四医院蒋志明主任团队在中南大学湘雅二医院方臻飞、唐建军教授的指导下，联合超声科、麻醉科、护理、重症医学等多学科心脏瓣膜团队成功为一例大瓣环、严重横位心、EF值低的Type0型二叶瓣患者植入TaurusElite瓣膜，这也是长沙市第四医院首次完成经导管主动脉瓣置换（TAVR）术。该病例术前心脏彩超提示为主动脉瓣二瓣化畸形，重度主动脉瓣狭窄并轻度关闭不全，左室心肌致密化不全并全心扩大，EF值24%，心功能极差，患者不能耐受外科开胸手术，微创换瓣意愿非常强烈。手术团队与患者及家属充分沟通后，经充分的术前讨论，评估患者手术风险及获益后决定采用TAVR手术方式为患者解除病痛。
患者基本情况
患者62岁男性，入院心脏彩超提示：LA49mm，RV50mm，LV62mm，EF24%；主动脉瓣瓣口面积约0.46cm²，静息状态下主动脉瓣跨瓣流速约2.52m/s，平均跨瓣压差15mmHg，多巴酚丁胺（20ug/Kg.min）负荷试验后主动脉瓣跨瓣流速增高约4.4m/s，平均跨瓣压差约45mmHg。结论：1.主动脉瓣二瓣化畸形、重度狭窄并轻度关闭不全；2.左室心肌致密化不全并左室弥漫性室壁运动减低；3.多巴酚丁胺实验阳性；4.全心扩大；5.升主动脉瘤样扩张；6.中度肺动脉高压；7.二尖瓣重度相对性反流；8.心包少中量积液。
术前CT评估
Type0型二叶式主动脉瓣，左右冠共窦，瓣叶轻度增厚伴轻度钙化，钙化主要分布于两窦交界处前缘；LVOT呈敞口状形态；
冠脉开口高度尚可，切线位未见左右冠瓣叶冗长；
瓦氏窦、窦管交界内径尚可，升主动脉瘤样扩张；
左室腔内径明显偏大，心室壁偏薄；
主动脉瓣环与水平面夹角为70° ，主动脉弓部夹角及弓距尚可；升主动脉可见扭曲；
主动脉弓、腹主动脉可见钙化斑块，双侧股髂动脉未见明显扭曲、斑块，入路血管内径尚可。
CT动态预览
CT动态预览
主动脉根部测量
瓣上结构测量
冠脉阻挡风险、左室大小及横位心评估
外周血管入路评估
病例特点及手术难点
Type0型二叶式主动脉瓣，瓣叶轻度增厚伴轻度钙化，钙化主要分布于两窦交界处前缘，预估人工瓣膜会有较明显形变，有根部撕裂、损伤风险；综合预估瓣膜锚定难度适中，瓣周漏、瓣中瓣风险适中；
左右冠脉开口高度尚可，切线位未见冗长瓣叶，综合预估冠脉堵塞风险不高，球扩时关注冠脉血流灌注；
左室腔内径明显偏大，心室壁偏薄，EF值低，术中循环崩溃风险较高，需密切关注血流动力学变化，建议湿备体外循环；
横位心，主动脉弓部弓距及夹角尚可，升主动脉扭曲伴瘤样扩张，警惕血管夹层、破裂等风险；预计输送系统过弓难度尚可、跨瓣难度增高，备Snare辅助；
主动脉弓、腹主动脉可见钙化斑块，入路血管内径尚可，入路规范操作，小心通过，避免入路血管相关并发症。
手术策略
采用全麻+TTE的手术方式；
右侧股动为主入路，左侧股动脉为辅入路；
推荐选择22mm球囊预扩张；
推荐预装AV26瓣膜，释放角度为双窦展开位，推荐瓣环上2mm左右定位释放。
手术过程
主动脉根部造影提示主动脉瓣轻度反流，予以22mm球囊充分预扩，球囊有轻微腰征，无造影剂渗漏，冠脉显影正常。
主动脉根部造影
球囊预扩
TaurusElite输送系统在snare辅助下过弓跨瓣后，AV26瓣膜瓣环平面定位释放，到工作位后造影显示瓣膜同轴性欠佳，瓣膜左侧位置偏深，瓣周漏明显。
第一次瓣膜定位
释放到工作位观察
予以完全回收后瓣环上4mm定位释放，再次释放到工作位，瓣膜形态、位置良好，冠脉血流灌注正常；完全释放后瓣膜形态、位置良好，轻微瓣周漏。
第二次释放到工作位
术后造影
总结
本例患者为主动脉瓣重度狭窄伴轻度反流，患者因反复严重心衰，一般状况很差，合并心肌致密化不全、脑梗死后遗症等基础疾病，无法耐受外科开胸手术，术前评估适宜行TAVR手术，有TAVR手术指征。术前CT分析提示患者为Type0型二叶瓣，瓣环径较大，达到28.8mm，瓣叶轻度增厚伴钙化，瓣上限制较重，给瓣膜的锚定增加了一定的难度，瓣膜植入后存在形变、移位和瓣周漏的风险。患者为严重横位心，升主动脉瘤样扩张，需要输送系统具有良好的过弓、跨瓣性能。此外，该患者全心扩大，EF值仅为24%，术中循环崩溃风险较高，可能需要体外循环或ECMO支持，也对术者快速、精准的操作能力及手术团队的密切配合提出了更高的要求。
手术前长沙市第四医院蒋志明主任团队经利尿、纠正心衰等基础治疗后患者心功能稍有改善，血流动力学相对稳定，未直接使用ECMO，提前湿备体外循环支持手术。手术过程中，TaurusElite输送系统具有较优异的柔顺性，轻松完成过弓后在snare的辅助下顺利地完成跨瓣操作。其次，由于Type0型二叶瓣狭窄表现为瓣叶+瓣环的“火山口”立体结构，TaurusElite瓣膜高密度流入端设计提供了足够的径向支撑力，保证了瓣膜的锚定力，瓣膜内外双裙边设计能提供良好的辅助锚定力，有效减少瓣周漏。另外，TaurusElite瓣膜系统具有多次完全可回收、回收后可重新跨瓣等设计特点，针对瓣膜释放过程中可能出现的瓣膜下滑或上跳的风险，能让术者在释放过程中更有信心，可以降低手术风险，减少并发症的产生，对于新术者也能降低学习难度，提高手术成功率。本例患者由于横位心严重，瓣膜同轴性欠佳，术中瓣膜第一次释放到工作位后左侧偏深，瓣周漏明显；TaurusElite瓣膜快速完成完全回收操作，重新于瓣环上4mm左右定位释放，释放后瓣膜形态、位置良好，冠脉血流灌注正常，术后压差降至3mmHg，轻微瓣周漏，手术效果十分优异。此例手术是长沙市第四医院开展的首例TAVR手术，这也标志着长沙市第四医院心脏瓣膜病的诊治取得了新的突破。
专家简介
蒋志明
长沙市第四医院
中共党员，医学硕士，副主任医师，现任长沙市第四医院心内科二病区主任，长沙市医学会心血管病专业委员会委员、长沙市医学会老年病专业委员会委员、湖南省心脏重症学会委员，先后于中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、北京武警总医院、北京安贞医院心脏介入中心培训学习。主攻方向为冠心病、房颤及结构性心脏病的介入治疗。2020年荣获十佳科主任称号、2021年荣获优秀共产党员称号及德艺双馨医生称号。主持省级科研课题一项，在国内杂志上发表专业论文多篇。
