“启明杯” “TAVR最强音”病例大赛启动以来，获得了全国各中心的踊跃投稿。疫情当前，各位临床专家们对TAVR的热情不减。今天就为大家带来空军军医大学西京医院的高难度病例分享。

病例简介

临床表现：间断胸闷气短3年，加重2周

危险因素：高血压、糖尿病、慢阻肺

查体：主动脉瓣听诊区收缩期杂音，双下肢水肿

生化指标：血红蛋白150g/l，肌酐69μmol/l，NT-PRO-BNP：3324pg/ml

心脏超声——主动脉瓣重度狭窄

1.左房、左室增大（前后39/52  左右46/56   长径65/73) 

2.室间隔普遍增厚

3.AS  (peak velocity 553m/s, PG max 122mmHg, AVAof 0.6 cm2）

4.左室前壁及下壁搏幅普遍减低

5.EF 15%

Case Imaging – COMPUTED TOMOGRAPHY

Case  Summary

1.血管入路直径偏小，血管并发症风险高

2.升主动脉短，横位心，圈套器可能

3.心肌增厚，小心室，自杀左心室

4.20mm 球囊预扩张，辅助瓣膜选择

5.瓣周漏可能

术中食道超声

1.Type 0型二叶瓣 狭窄伴多发钙化

2.EF：41 EF %

3.室间隔 左室壁普遍增厚

4.SAS ( Vmax  507cm/s，PG max103mmHg,Vmean 382cm/s, PGmean 64mmHg)

第一次球囊扩张滑脱

20mm球囊充分扩张

克服横位，启明L26瓣膜顺利到位

造影示标准位

右冠窦一侧瓣膜位置不佳

靠右冠窦一侧瓣膜向主动脉方向脱位

应对策略：决定实施瓣中瓣

遗憾的是 第二枚 瓣膜仍然发生了脱位

术中 TEE:

1.Vmax  211cm/s，PG max 18mmHg，Vmean 142cm/s，PG mean 10mmHg

2.瓣下少量返流，瓣周未见明显返流

血流动力学稳定！决定临床随访

出院前超声结果

1.Vmax  287cm/s，PG max 32mmHg

2.瓣周返流（少量）

3.EF 53%

术后1月超声

1.Vmax  286cm/s，PG max 33mmHg，Vmean 181cm/s，Pgmean 16mmHg

2.瓣周返流（少量）

3.EF 48%

术后2月超声

1.Vmax  258cm/s，PG max 27mmHg，Vmean 157cm/s，Pg mean 7mmHg

2.瓣周返流（少量） 

3.EF 48%

术后总结

不规则的瓣环、不对称的钙化、扩张的升主动脉等复杂解剖结构是type0型二叶瓣患者TAVR手术面临的主要挑战。瓣周漏、瓣膜移位、主动脉根部损伤是常见的并发症。其中钙化结构虽然是介入瓣锚定于主动脉根部的结构基础，然而严重的不对称钙化，以及延续至左室流出道的钙化会给瓣膜释放时的定位带来不确定性。

本病例的瓣膜移位正是由于从右冠窦延续至左室流出道的钙化所导致。尽管在瓣膜植入前，已利用球囊充分扩张，且采用标准位释放瓣膜，但是第一枚瓣膜释放过程中，钙化将右冠窦一侧的瓣膜流出端推向主动脉窦而发生脱出。即使尝试采用瓣中瓣技术、并刻意增加瓣膜植入的深度，但是遗憾的是第二枚瓣膜在释放后，仍发生了意想不到的延迟移位，最后，由于患者血流动力学稳定，且术中TEE显示跨瓣压差、流速较术前显著减小，且为少量返流。因此，虽然是瓣上释放，但经心脏团队商议决定暂可不接受外科手术，先行保守治疗并密切随访。

该病例带给我们的启示是在遭遇此类型累及左室流出道的钙化时，需要充分预判其对瓣膜释放时位置的影响，以最大程度减少并发症的发生。同时，结合本中心应用第二代介入瓣治疗类似解剖结构的经验，也许可回收瓣膜的容错机制更适合这种挑战病例。