Case 1
病史资料
患者女性，70岁。
主诉：呼吸困难6个月，疼痛1个月。
病史：无高血压，糖尿病，风湿。
体格检查：肺湿罗音，心脏收缩期IV/6级杂音。
心电图
实验室检查
WBC 4.75×109/L N 57.7%
RBC 3.79×10^9/L HCT29.5% PLT 235×109/L
ALT 25u/l AST 31.5u/l
Crea 89.9umol/l eGFR 57.32
CTNI <0.01ng/ml CKMB 11.7U/L
TC 3.64mmol/l TG 0.79mmol/l
LDL 1.71mmol/l
STS score 4.4%
超声
LVEDD 54mm LVESD 43mm LVEF 42%
Vmax 352cm/s MPG 50mmHg
主动脉根部解剖
TYPE1型二叶瓣，中度钙化；
升主动脉33.6mm；
窦房结27.4mm；
窦部 34.0 32.3 29.8mm；
主动脉环24.8mm；
左室流出道 28.9mm；
左冠高度14.2mm；
右冠高度15.8mm；
心脏解剖成角角度 53°。
冠脉造影
左右冠高度
VenusA-Valve L26瓣膜：直径22.1mm，周长 69.39mm。
VenusA-Valve L29瓣膜：直径24mm，周长75.36mm。
手术策略
TAVR或SAVR：考虑冠状动脉闭塞；
瓣膜型号选择：
VenusA-Valve L29（冠状动脉闭塞）；
VenusA-Valve L26（PVL）；
球囊选择：23mm。
手术流程
重度狭窄及返流
跨瓣
交换导丝
23mm球囊预扩，左冠不显影
Strategy
中止手术还是继续？
瓣膜如何选择？
VenusA-Valve L29瓣膜（冠状动脉闭塞）；
VenusA-Valve L26瓣膜（PVL）。
手术流程
使用延长导管保护左冠
VenusA-Valve L26瓣膜到位
瓣膜下滑，但位置可以接受。
膨胀后瓣膜进一步下降，左冠未闭，重度返流。
VenusA-Valve L26瓣膜 瓣中瓣释放
最终造影
心电图
3D打印实验
分析：对于该病例植入VenusA-Valve L26瓣膜和VenusA-Valve L29瓣膜的区别在哪里，如植入VenusA-Valve L29瓣膜是否会造成冠脉闭塞？
术后3D打印实验显示球囊体外预扩，右窦显示空间较大右冠无问题，球囊扩张后左移并没有压迫左冠故并无阻塞情况发生，体外植入VenusA-Valve L26瓣膜与VenusA-Valve L29瓣膜均未发生冠脉闭塞情况。如选择VenusA-Valve L26号瓣膜瓣中瓣机率较大，如选择VenusA-Valve L29号瓣膜植入第二个瓣膜的机率较低。
VenusA-Valve L26瓣膜 & VenusA-Valve L29瓣膜
Pre/Post-operation CTA
VenusA-Valve L26瓣膜：直径22.1mm，周长69.39mm。
VenusA-Valve L29瓣膜：直径24mm，周长75.36mm。
Case 2
病史资料
患者男性，74岁。
主诉：呼吸困难1年，累计1个月。
病史：痛风5年，无高血压，糖尿病，风湿。
体格检查：主动脉瓣听诊时有IV/6期收缩期杂音。
实验室检查
WBC 3.9×109/L N 71.5%
RBC 4.5×10^9/L HCT42% PLT 125×109/L
ALT 44.65u/l AST 39.32u/l
Crea 69.9umol/l eGFR 92
CTNI <0.01ng/ml CKMB 36U/L
TC 3.89mmol/l TG 1.22mmol/l
LDL 2.81mmol/l
STS score 4.7%
心电图
超声
LVEDD 52mm LVESD 45mm LVEF 31%
Vmax 498cm/s MPG 61mmHg AVA 0.4cm2
severe AS 轻度返流
主动脉根部解剖
type 1 bicuspid severe calcification
ascending aorta 43.8mm
sinotubular junction 27.0mm
sinus 23.0 32.0 27.6(mm)
aortic annulus 25.2mm
LVOT 27.3mm
LCA height 9.4mm
RCA height 12mm
angle 51
right fermus artery 7.1mm
left fermus artery 7.4mm
主动脉根部解剖
supra annulus 8mm （21.3mm） sinnus
思考
TAVR或SAVR：冠状动脉闭塞；
瓣膜型号选择：
VenusA-Valve L26瓣膜（冠状动脉闭塞）；
VenusA-Valve L23瓣膜（PVL）；
球囊选择：
23mm球囊（AR风险高，但接近VenusA-Valve L26瓣膜直径）；
20mm球囊（AR风险高，但低于VenusA-Valve L26瓣膜直径）。
3D打印实验
术前选择3D打印，选择23mm球囊预扩，左冠未发生闭塞，且和预先有所不同的是左右窦间钙化未撑开，扩张后球囊向下移动。置入VenusA-Valve L26瓣膜未发生左右冠闭塞情况，术中可以选择VenusA-Valve L26瓣膜。
手术策略
TAVR或SAVR：冠状动脉闭塞；
瓣膜型号选择：
VenusA-Valve L26瓣膜（冠状动脉闭塞）；
VenusA-Valve L23瓣膜（PVL）；
球囊选择：
23mm球囊（AR风险高，但接近VenusA-Valve L26瓣膜直径）；
备ECMO。
TAVR
根部造影
23mm球囊预扩
选择VenusA-Valve L26瓣膜释放
Pressure Gap
术后心电图
术后超声
LVEDD 51mm LVESD 43mm LVEF 35%
Vmax 128cm/s MPG 11mmHg mild AR
术后CTA
aortic annulus 2mm & LVOT
supra annulus 2mm & supra annulus 4mm
supra annulus 6mm & supra annulus 8mm
supra annulus 10mm & supra annulus 12mm
术前/术后CTA
术前 & 术后
术前 & 术后
左右窦钙化运动
讨论
冠状动脉闭塞预测因子：
冠状动脉高度<10mm；窦径<30mm；
瓣中瓣；SAVR病史；
女性患者；球扩式瓣膜；
瓣膜的移动方向；瓣膜植入的空间是否足够。
对于冠脉高风险患者，在可能发生冠脉闭塞的情况下，3D打印技术对于术者具有较大意义。