病史资料：
该患者主诉活动后呼吸困难5年，加重10天入院。
既往史：
2014年NSTEMI，外院CAG：pLAD60%狭窄，dLCX弥漫性病变，狭窄70%-90%，mRCA60%狭窄，PL 70%狭窄，DES×2@dLCX。2015年因房颤于外院进行射频消融术，术后服用华法林。
术前超声
超声检查：
主动脉瓣增厚、回声增强，主动脉瓣前向流速3.56m/s，平均压差31mmHg，主动脉瓣口面积1.2cm2（连续方程法），主动脉窦内径41mm，间隔 11mm，后壁 11mm，LVED 56mm，EF64%，主动脉瓣中-大量返流同时主动脉窦及升主动脉扩张。
术前诊断：
主动脉瓣狭窄（中度），主动脉瓣关闭不全（中-重度），慢性心功能不全。
CT报告显示功能性二瓣，轻度钙化，右无粘连，左主干开口可见钙化，左冠高度尚可，右冠高度高，法式窦结构大，心脏呈横位，角度约 71°，左室大小可，升主动脉明显扩张，最宽处约51.4mm。双侧髂动脉可见动脉瘤伴血栓形成。
稳定型冠心病 PCI术后，阵发房颤射频消融术后，高血压病，慢性肾脏病4期。
STS：2%，EuroScore：2.4%。
瓣环平均直径：27.1mm，左室流出道直径：26.6mm。
窦部直径较大：左窦：39.1mm
右窦：39.9mm
无窦：40.0mm
窦管交界：38.5mm，右无交界有一定粘连。
升主直径：43.3mm，升主最粗位置直径：51.4mm。
左冠高度：12.2mm，右冠高度：20.8mm。
根部动态展示
主动脉根部角度：71°
钙化积分298.2，轻度钙化。
股动脉入路情况
双侧髂动脉瘤样扩张，有明显狭窄，且有散在腹壁血栓，可能有一定入路风险。
双侧颈动脉入路情况
双侧颈动脉走行较直，直径满足入路要求。
病例难点：
TYPE1型二叶瓣，轻度钙化，右无粘连，左主干开口可见钙化，左冠高度尚可，右冠高度较高，平均瓣环径27.1mm，最大处30.2mm，法式窦结构大，平均在40mm左右，心脏呈横位，角度为71°，左室大小可，升主动脉明显扩张，最宽处约51.4mm。双侧髂动脉可见动脉瘤伴血栓形成，血管并发症风险较高，双侧颈动脉直径符合要求。
瓣膜选择:计划VenusA-ValveL32备选L29，术中Balloonsizing确认瓣膜型号。
入路选择：右侧股动脉? 颈动脉？
麻醉方式：全麻。
入路选择
经团队再三讨论，考虑到颈动脉血管并发症发生率较高。右侧髂动脉虽有瘤样扩张和一处局限性狭窄，但此处狭窄为一过性，大鞘通过后对手术无影响，最终选择右侧股动脉最为主入路，颈动脉备选。
双侧冠脉造影
主动脉根部造影
主动脉根部结构较大，中到大量返流。
调整超硬导丝位置
横位心角度偏大，超硬导丝很难到位，需猪尾不断调整。
25mm Z-MED球囊预扩张
预扩张球囊膨胀充分无明显腰征，无返流，右无交界粘连未能打开，球囊向左冠方向移动，但窦部空间较大，未影响左冠灌注，按照计划植入L29瓣膜。
抓捕器辅助瓣膜跨瓣
最终造影
TYPEI二叶瓣钙化较轻，选择高位释放最终位置比预期位置稍低，瓣膜膨胀良好，无瓣周漏，超声测定平均跨瓣压差7mmHg。
术后总结
本例患者特点，股动脉入路条件不佳，升主动脉扩张，窦部扩张，TYPE-1二叶瓣，横位心，钙化较轻，瓣环较大。毫无疑问是一个难度很大的病例，通过精确的术前评估选择合适的入路是成功的第一步，在充分把把握下综合考虑经股动脉途径还是第一选择。
对于功能性二叶瓣，轻度钙化重度反流的病人来说，钙化程度较轻摩擦力较小瓣膜容易移位，瓣膜越小操控性越好，瓣膜越大操控性越差定位越困难但对瓣周漏的预防效果更好。如何平衡支架的关系是需要我们慎重考虑的地方。患者左冠脉偏低，仅12.2mm，左冠瓣叶冗长超过左冠高度，理论上有一定冠脉堵塞风险，虑患者为TYPE1型二叶瓣，右无冠瓣叶交界融合，可见钙化脊，无法被打开，可能会增加冠脉风险，但法氏窦结构大，我们认为虽然左冠瓣叶冗长，但是窦部有足够的容纳空间，左冠瓣叶堵塞左冠开口几率较低。术中用25号球囊预扩时也发现左右冠均显影良好，证明术前判断正确。
术中瓣膜的定位尤其起始位置非常重要，会对瓣周漏的预防起到明显效果。多学科联合手术，术前会诊，反复讨论团结协作，制定周密的手术计划和手术备案是手术成功的保障。