病史

患者：男性，80岁。

主诉：胸闷、憋气5天。

现病史：患者于5天前活动后出现胸闷、憋气，1天前憋气加重，端坐样呼吸，咳泡沫痰急诊入院。

既往史：2年前行白内障手术，冠状动脉支架术后、持续性心房颤动。

入院诊断：主动脉瓣狭窄（重度）、二尖瓣关闭不全（中-重度）、冠心病、急性心力衰竭、心功能IV级。

血气分析：代谢性酸中毒。

入院后一小时接到危急值报告，结果提示：高敏肌钙蛋白-I 2.912ng/mL。BNP/Pro-BNP测定:N末端B型尿纳肽前体 3614.00pg/mL。入院10小时患者憋气加重，四肢湿冷，即转入我科ICU行气管插管。

心脏彩超

Heart Team团队讨论

急诊手术  ：TAVR or SAVR？

治疗策略：Heart Team团队讨论 此类患者病情凶险，主瓣狭窄不解除，猝死风险极大，血流动力学稳定才是患者存活的关键，患者高龄、心功能差，SAVR为高危病人，决定行急诊TAVR。

风险：无术前CTA。病人曾于半年前于我院进行PCI手术，通过PCI手术DSA影像、胸部平扫CT进行初步评估。入路无法评估、术中并发症无法评估。

DSA--PCI影像

DSA影像评估：动态图像可以清楚看到主瓣钙化（中-重），瓣环24mm、冠脉无风险、瓣叶无冗长。

胸部平扫CT

CT影像评估：初步评估瓣环平面意向29号瓣膜，考虑到瓣环上结构，钙化较重，预计downsize的策略来选择球囊和支架瓣   膜，术中准备22球囊扩张进一步确定瓣膜大小。

TAVR—TEE

TEE：长轴、短轴显示重度主瓣狭窄，中度反流，二尖瓣重度反流。测得瓣环径24mm，与术前影像评估一致，团队决定按照预定方案进行TAVR。

TAVR

DSA：确定右主路、左辅路，测量右股直径7.2，左侧7.0，双路穿刺点较高，右主路更甚。

DSA：主动脉根部造影 观察主动脉瓣叶活动、冠状动脉供血及瓣叶钙化情况，判定三个主动脉窦底面在一个水平面的投射角度。

DSA：选择22mm纽曼球囊预扩张，180次/分快速起搏下扩张打开钙化狭窄的瓣叶。同时根部造影，可看到球囊无明显“腰征”，但也无明显漏，瓣叶扩张开以后和冠脉口的距离较远。因此按计划选择26mm的Venus A瓣膜。

DSA： 选择L26 Venus A植入，140次/分快速起搏下，标准位逐渐释放，取代之前狭窄的瓣膜。造影见微量瓣周漏，冠脉血流正常，测压：压差10, 流速1.4m/s。

TAVR—TEE

TEE：手术前后即刻压力和流速对比。

TEE：TAVR术后TEE主动脉瓣短轴与长轴切面（轻微瓣周漏）。

术后转归

术后早期给予持续泵入多巴胺、去甲肾上腺素、新活素强心、利尿等治疗，血流动力学平稳，尿量满意。神志清、四肢活动自如。考虑术前心功能差，延迟两天拔管。血管活性延长使用时间，逐渐减量至第五天停用，化验检查基本正常。术后一周复查心超提示压差13mmHg，轻度瓣周漏，EF46%，二尖瓣中-重度反流。术后第7天出院。

TAVR术后2个月—CTA复查

CTA：三叶瓣，伴钙化，瓣环平面支架膨胀良好，瓣上多平面可见膨胀良好。

CTA：支架与无冠窦钙化团完全贴合，未见明显瓣周漏，支架放置位置正常，双侧冠脉未受影响。

TAVR术后2个月—TTE

术前

体会

急诊TAVR情况复杂，术前评估资料不全，需要综合患者的临床情况，家属意愿等综合考虑。

多模态影像的综合运用。

治疗策略和应急预案。

Heart Team。