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术后采访

Q: 在刚拿到这个病例的基本资料的时候，您作为一个CTO（慢性完全闭塞病变）术者，第一时间采用了哪些方法进行读片和做预判和策略选择？

葛雷教授：该患者闭塞段很长，从右冠的近端一直到右冠的远端再到PDA(后降支)和PL（左室后支）这两个部位完全闭塞，没有残端，这对于正向或逆向手术都非常困难，而且他的近端纤维帽非常硬，导丝不容易穿过。他曾请台湾专家在上海某医院进行手术，时间长达6个半小时，但手术失败了。认真读盘后发现，该医生选择了不合适的侧支，到CTO中段，无法进行下一步操作。因此我在操作时，首先避开他找的两个侧枝循环，在高选择性造影指引下选择了一个看似不连续的侧枝血管，做Tip Injection，解决导引钢丝穿刺问题。接下来进行正向准备，我们采用小球囊扩张，采用双导丝技术联合使用Tornus和Guidezilla导管，用了近一个小时成功解决了静脉端纤维帽硬但指引导管支撑力不足的问题。最后进行Contemporary Reverse CART正向送入2.5mm的球囊，逆向使用操控性能比较好的钢性钢丝进行穿刺，尽可能避免逆向的夹层，当2.5球囊不可行时，换成3.0mm的球囊，同时联合Guidezilla，最终完成这台手术。但是手术中存在使用球囊爆破的极端过程，一般来说我并不赞同采用球囊爆破的方式，建议保底使用。

Q: 您在手术中如何进行边支保护的，边支保护对手术结果有影响吗？

葛雷教授：首先为了保住他的PDA(后降支)和PL（左室后支），我在RG3导引钢丝体外化以后正向送入双腔胃导管，接下来把导引钢丝调整到PL，结合球囊扩张，进行IVUS检查，再沿着RG3送另外一个胃导管，沿着这个胃导管把另外一个导引钢丝放到了后降支，把两个分支血管全部保护住，最后进行球囊扩张放支架。

　　第二个问题，边支保护对于手术结果可能会有一定程度的影响。因为开通血管但丢掉分支必然会导致心肌酶谱升高，甚至可能导致围手术期心肌梗死，增加手术意外发生的风险，影响病人的愈后。因此，一个优秀的CTO医生会在一开始制定策略时就把边支保护考虑在内，尽量在保护较大分支血管的同时疏通阻塞血管。

Q：整个手术实际难度很大，那么是否存在只有您能完成而不适合其他术者学习的教学点，在手术较难的部分，您是否采用了IVUS进行分析判断？

葛雷教授：整个手术过程从选择侧支血管到手术完成，包括边支保护所涉及到的教学点都不难，只要有一定介入技术基础的医生对于整个CTO过程都可以模仿。

　　就IVUS而言，它在手术中非常重要，对长段CTO尤其重要。首先IVUS可用于确认导引钢丝是不是位于血管的真腔，帮助判断支架应放在什么部位，其次IVUS还能指导选择支架的尺寸。最后，我个人对于正向和逆向的导引钢丝之间的关系非常好奇，IVUS可帮我看清导引钢丝的位置。

Q：您认为手感和经验在临床研究中哪一个更重要？

葛雷教授：经验很重要，特别在做复杂病例时可以帮助我们指导克服一些困难，但是不能够单纯的依靠经验。当然手感也很重要，Cuttle医生和葛均波院士常说“在做CTO的时候永远不要过度自信”，手感并不能帮你解决一切问题，所以我更相信眼见为实。

Q:自您2005年第一次做OTC至今12年，您认为您最大的进步是什么？以您的经验来看，在CTO术者学习过程中，有什么好的方法吗？

葛雷教授：2005年之前我花了更多的精力在分叉病变上，包括各种各样的双支架技术，进入CTO俱乐部之后，刚开始我做后勤方面的工作比较多，随着与国内外专家们的接触学习，我的显著变化就是会制定详尽可行的策略，以及策略不可行时进行及时的策略转换。就我自己的亲身体会而言，从2007年开始我就开始对自己做的病例进行统计总结，写入数据库。我认为在整个CTO介入治疗过程中，作为一个CTO医生永远不要自我满足，自我陶醉，应该看到自己的不足，了解欧美专家和日本专家的长处，虚心向其他专家学习，取其精华去其糟粕，结合自己手巧的特长，发展自己的特色，不断提高。